甲亢是什么病

甲状腺功能亢进症((hyperthyroidi**,简称甲亢),是指甲状腺本身的病变引发的甲状腺毒症.其病因主要是弥漫性毒性甲状腺肿(Graves病)、多结节性毒性甲状腺肿和甲状腺自主高功能腺瘤(Plummer病).

女性内分泌失调也会导致甲状腺功能亢进典型病例的诊断一般并不困难.轻症患者,或年老和儿童病例的临床表现少而不典型,诊断常须借助实验室检查.

(一)具有诊断意义的临床表现特别注意怕热、多汗、激动、纳亢伴消瘦、静息时心率过速、特殊眼征、甲状腺肿大等.如在甲状腺上发现血管杂音、震颤,则更具有诊断意义.

(二)甲状腺功能试验在通常情况下,甲亢患者T3、rT3和T4血浓度增高,T3的升高较T4为明显.TSH低于正常仅在较灵敏的免疫放射测定中见到.

本病病因不明,故无病因治疗主要控制高代谢症群.减除精神紧张等对本病不利的因素.治疗初期,予以适当休息和各种支持疗法,补充足够热卡和营养物质如糖、蛋白质和各种维生素等,以纠正本病引起的消耗.控制甲亢症群的基本方法为:①抗甲状腺药物;②放射性同位素碘;③手术.

甲状腺功能亢进是由各种原因导致正常甲状腺分泌的反馈控制机制丧失,引起循环中甲状腺素异常增多而出现以全身代谢亢进为主要特征的疾病总称.

2 用药治疗

甲亢治疗目前主要有3种方法：内科药物治疗、131I放射治疗及外科手术治疗。在老年人中内科药物治疗是最基本方法，131I放射治疗也是比较常用，由于身体条件限制，手术在老年人中相对较少用。

2.1 内科药物治疗

治疗甲亢的药物主要还是硫脲类药物，包括硫氧嘧啶类和咪唑类。国内常用的有甲巯咪唑(他巴唑)、丙硫氧嘧啶(PTU)、卡比马唑(在体内分解成他巴唑起作用)和甲硫氧嘧啶(MTU)。后者现已少用。硫脲类药物的作用机制主要是抑制甲状腺过氧化酶活性，阻断酪氨酸碘化，从而抑制甲状腺激素的合成。这类药既不影响甲状腺碘?纳闳。膊挥跋煲押铣傻募鬃聪偌に氐氖头拧R虼耍┖蟛荒芰⒓瓷В鹦奔渚龆ㄓ诩鬃聪倌谝押铣杉に氐?量多少。一般甲亢病人需服药后2～4周才能出现临床症状减轻。若治疗前病人体内存留着大量的碘，使合成和储备的甲状腺激素增多，导致抗甲状腺药物的起效时间延长。就药物作用机制而言，丙硫氧嘧啶(PTU)有抑制T4在外周组织中转化成T3作用。因此，许多医生首选丙硫氧嘧啶(PTU)。从临床应用实践看，甲巯咪唑(他巴唑)疗效更强些，而且甲巯咪唑(他巴唑)价格便宜。所以，甲巯咪唑(他巴唑)可作首选药。

药物治疗过程大致可分3个阶段：

(1)症状控制阶段：一般需1～3个月，服药剂量一般为每天甲巯咪唑(他巴唑)30～40mg，或丙硫氧嘧啶(PTU) 300～400mg，分3～4次服。为减轻症状，特别是心率过快，可加用****(心得安)等β-受体阻断药，在开始治疗的2～4周因抗甲状腺药作用尚未显效，多数病人需要服用****类药。

(2)药物剂量递减阶段：一般需2～3个月。当达到临床症状基本缓解及甲状腺功能检测TT3、FT3、TT4、FT4恢复正常时，可以开始减药。首次减药一般可减少日服量的1/3，以后在保持临床症状缓解和甲状腺功能正常情况下，多数病人可以1个月左右减药1次，每次减日剂量为甲巯咪唑(他巴唑)5mg或丙硫氧嘧啶(PTU) 50mg。在开始减药前应加用甲状腺粉(片)每天40mg，或左甲状腺素每天50～100μg，以防止抗甲状腺药物过量导致甲减，也有利于防止治疗期间甲状腺增大。

(3)维持阶段：维持剂量一般为每天甲巯咪唑(他巴唑)5～15mg或丙硫氧嘧啶(PTU) 50～150mg，多数病人为甲巯咪唑(他巴唑)5mg或丙硫氧嘧啶(PTU) 50mg，2次/d。维持剂量过小，甲亢复发率增高。在这阶段甲状腺粉(片)或左甲状腺素也继续服用，原则上剂量不变，直到停药为止。

2.2 131I放射治疗

本法治疗甲亢是一种方便、安全、有效的方法，对老年人尤其合适。病人服用适量的131I后，迅速被甲状腺摄取，131I在衰变过程中放出的射线，其中主要由α射线对细胞产生内照射，使甲状腺细胞被破坏，达到甲状腺功能减低的目的。服131I前2周内忌碘，按甲状腺大小及吸碘率估算服用131I的剂量，一次顿服。一般服药后2～3周甲亢症状开始减轻，1～3个月症状缓解，必要时6～9个月后考虑第2次治疗。重症甲亢病人可在服用131I后1～7天加服抗甲状腺药物和****。国内报告治愈率在80%以上，总有效率在95%以上。本法治疗的主要并发症是甲减。治疗后3～6个月引起的暂时性甲减可在1年内恢复;永久性甲减发生率随治疗后时间延长而增加，国外有资料统计治疗头两年有20%病人发生甲减，以后每年平均发生率为3.2%。国内文献报告甲减发生率多数低于国外，但也有报告随访748例病人，到治疗后11年时，累计患病率已达50%左右。永久性甲减发生原因与放射性剂量及个体对射线敏感性有关，也不排除与自身抗体TGAb及TMAb存在有关。

少数人服131I后2～3天出现憋气、甲状腺疼痛。偶有并发甲亢危象。所以在治疗第1周，应密切注意病情变化。

2.3 手术治疗

甲状腺次全切除手术也是甲亢的有效治疗方法。手术适应证为：

(1)甲状腺明显肿大(Ⅲ度以上)，血管杂音明显，内科治疗后甲状腺无明显缩小。

(2)结节性甲状腺肿或毒性腺瘤。

(3)内科治疗效果不理想，多次复发。

(4)长期药物治疗有困难或难以坚持者。病人必须经抗甲状腺药物治疗后，甲状腺功能(主要为TT4、FT4、TT3及FT3)恢复到正常，再经过充分的术前准备，包括服用卢戈氏液3次/d，每次10滴，2～3周后才能进行手术。抗甲状腺药物可服到术前5～7天停用。手术治疗90%的病人可以获得满意效果。但手术后仍可复发。少数病人也可出现甲减，特别桥本甲亢手术后容易发生甲减，因此，这类病人一般不宜手术治疗。全身情况不能耐受手术、浸润性突眼者及各种甲状腺炎引起甲亢病人应禁忌手术治疗。老年甲亢病人由于身体条件较差，常伴有冠心病、心肺功能差及高血压等慢性病，手术风险增大，所以手术治疗应慎重。

甲亢性心脏病应选择内科药物治疗或131I放射治疗，手术应禁忌。甲心病处理原则主要是有效控制甲亢，甲亢控制后心脏情况多数可恢复正常或明显改善。但老年人常伴有冠心病、肺心病等器质性心脏病变，因此，甲心病改变能否完全恢复正常决定于心脏基础情况。甲亢性心衰处理，除应用地高辛等强心药外，β-受体阻断药，如****(心得安)、阿替洛尔(氨酰心安)等，适当应用可获得良效。

甲亢危象的处理原则为：

①充分阻断甲状腺激素合成，口服甲巯咪唑(他巴唑)每天60～100mg(甲状腺手术后引起危象除外)，分3～4次给。

②抑制已合成甲状腺激素释放，立即口服(鼻饲)卢戈氏碘液30滴，以后每6小??30～40滴;或碘化钠1.0g溶于5%葡萄糖液500ml中静滴，8～12小时1次。碘剂最好在用抗甲状腺药后1h后给，在紧急时也可同时给。

③阻断甲状腺激素对外周组织作用，可用β-受体阻滞剂，口服****(心得安)20～40mg每4小时1次;或静注****(心得安)1mg，5min内注射完，以后每小时静滴5～10mg。也可口服胍乙啶，每天100～200mg，分3次给。

④糖皮质激素治疗，常用静滴氢化可的松每天200～400mg，或****每天15～30mg。

⑤去除诱发因素，由感染引起的应积极抗感染治疗。

⑥对症处理和支持治疗，高热者降温，必要时采用冬眠疗法，吸氧，充分补充液体，恢复电解质平衡。补充足够葡萄糖及维生素。

⑦若经上述处理24～48h后病情仍不好转，可考虑血液或腹膜透析，以迅速减低血循中甲状腺激素水平。

3 饮食保健

1、禁食乳制品至少3个月.禁用咖啡、茶、尼古丁和**性饮料食品.

2、甲亢患者可常吃花生、苏子等具有抑制甲状腺素合成的食物.火盛者可用西瓜、菜豆、芹菜、金针菜等凉性食物.阴虚者可用有滋阴功能的食物,如木耳、桑椹、甲鱼、鸭等.脾虚者可用健脾止泻的食物,如山药、芡实、苹果、大枣、芥菜等.

3、多吃含钾高的食物,也应食用富含钙和磷的食物.

4、患者除要忌用含碘高的食物外,饮食中还要忌温热、辛燥的食物,如辣椒、桂皮、生姜、羊肉等.还有浓茶、咖啡等.

5、限制食物纤维,应少吃糠麸、卷心菜、苹果、胡萝卜等含食物纤维多的食物.甲亢患者常伴有排便次数增多或腹泻的症状.

4 预防护理

1.按时用药:遵从医嘱,按时、按量服药,不可随意停药或改变药物剂量,需要减量或增加药量及其它药物时应征得医生的同意,以免引起意外发生.

2.调畅情志:精神**是本病发生的常见诱因,常因忧虑、情绪不安、精神紧张而症状加重.因此,甲亢病人要注意

调畅情志,修身养性,要遇事不怒,静心休养,常听优雅动听的音乐,养成种花、养鱼、养鸟等习惯,以怡情养性,安静神志,逐渐消除精神症状.家人及同事也要

同情安慰、理解关心,避免直接冲突.

5 病理病因

按引起甲亢的原因可分为:原发性、继发性和高功能腺瘤三类.

①原发性甲亢最常见,是指在甲状腺肿大的同时,出现功能亢进症状.病人年龄多在20~40岁之间.腺体肿大为弥漫性,两侧对称,常伴有眼球突出,故又称"突眼性甲状腺肿".

②继发性甲亢较少见,如继发于结节性甲状腺肿的甲亢;病人先有结节性甲状腺肿多年,以后才出现功能亢进症状.发病年龄多在40岁以上.腺体呈结节状肿大,两侧多不对称,无眼球突出,容易发生心肌损害.

③高功能腺瘤,少见,甲状腺内有单发的自主性高功能结节,结节周围的甲状腺组织呈萎缩改变.病人无眼球突出.

5.1 病理生理

原发性甲亢的病因迄今尚未完全明了.由于病人血中的TSH浓度不高,有的还低于正常;甚至应用TSH的促激裹也未能**这类患者血中的TSH浓度升高,以后在患者血中发现了两类**甲状腺的自身抗体,因此确定原发性甲亢是--种自身免疫性疾病.

两类抗体中,一类是能**甲状腺功能活动、作用与TSH相似但作用时间较TSH持久的物质(TSH半衰期仅30分钟而该物质为25天)因此称为"长效甲状腺激素";另一类为"甲状腺**免疫球蛋白",两类物质都属于G类免疫球蛋白,来源于淋巴细胞,都能抑制TSH,而与TSH受体结合,从而加强甲状腺细胞功能,分泌大量T3和T4.

至于继发性甲亢和高功能腺瘤的病因,也未完全清楚.病人直中长效甲状腺**激素等的浓度不高,或许与结节本身自主性分泌紊乱有关.

6 疾病诊断

(1)、肌肉骨骼系统:70%的甲亢患者会出现不同程度的肌肉萎缩,如果发展到慢性肌病的话,表现为近端肌群无力以及萎缩,男性病人同时伴随周期性麻痹.

(2)、精神、神经系统出现异常:这种症状的出现往往给家庭带来精神负担,患者神经过敏、多言多动、烦躁暴动、紧张多虑、不安失眠、思想不集中、记忆力减退等.偶尔患者还会出现幻觉,直至精神分裂.然而甲亢的病状偶尔也会出现寡言抑郁、神情淡漠,与常见的多言多动呈现鲜明的对比.在肢体方面伸手、脸睑、伸舌也会出现颤抖症状.

(3)、高代谢症群:您是否常感觉到疲乏无力、易饿、多食而消瘦,是否经常怕热多汗,皮肤温暖潮湿,可伴有低热,而在危象是可以起高烧,如果是的话,很可能是典型的高代谢症状

(4)、眼部症状:你是否有上视不皱褶,下视睑迟落的现象?如果有的话,在很大程度上是甲亢的表现

(5)、消化系统:吃得多反而消瘦明显,如果是老年人的话可出现食欲减退,厌食并伴有腹泻,给老年人的身体带来很大的损害

(6)、生殖系统:女性患者常常出现月经减少直至闭经,男性会出现阳痿的状况,还有极少部分男性患者出现**发育的逆反现象

(7)、甲状腺肿大:这也是比较常见的症状,多呈对称性、弥漫性肿大,不过肿大程度与与甲亢轻重没有明显关系,所以甲状腺相当肿大的患者不必担心.甲状腺肿大可感觉到随吞咽动作上下移动,此外血管存在一定程度的杂音.

(8)、心血管系统:患者会有胸闷、心悸、气短的感觉,心率增快.如果甲亢得不到有效治疗的话,往往会出现心房纤颤、心脏扩大、心力衰竭等症状,几近影响到患者的生命健康.

6.1 类型

甲亢有许多类型,其中最为常见的是毒性弥漫性甲状腺肿Graves病.毒性弥漫性甲状腺肿的发病与遗传和自身免疫等因素有关,但是否出现甲亢的症状还和一些诱发因素 (环境冈素)有关.如果避免这些诱发因素有可能不出现甲亢症状,或延迟出现甲亢症状,或减轻甲亢的症状.

临床上除典型甲亢之外常见的有:

(1)T3型甲亢.T3型甲亢是指有甲亢的临床表现,但血清TT4和FT4正常甚至是偏低,仅T3增高的一类甲亢.

(2)T4型甲亢又称甲状腺素型甲亢,是指血清TT4、FT4增高,而TT3、FT3正常的一类甲亢.1975年Turner首先报告了T4型甲亢的名称,其临床表现与典型的甲亢相同,可发生于Graves病、毒性结节性甲状腺肿或亚急性甲状腺炎,多见于一般情况较差的中老年,如严重感染、手术、营养不良等患者.实验室检查血清TT4和FT4增高,TT3和FT3正常.甲状腺摄131I率明显增高,甲状腺片或T3抑制试验异常.

本病需要和急性应激性甲亢(假T4型甲亢)相鉴别.所谓应激性甲亢患者是指患有各种急性或慢性全身性疾病患者,由于这些疾病的关系,患者血清TT4、 FT4增高,而TT3、FT3正常或降低,除少数患者伴有甲状腺肿大外,其他方面均无甲亢的证据,当原发疾病治愈后,上述实验室指标于短期内恢复正常.

(3)儿童甲亢.以3岁以后发病逐渐增高,11-16岁发病率最高,女孩多于男孩,几呼所有患儿都有弥漫性甲状腺肿大和典型的高代谢症候群,突眼比较常见.

(4)老年性甲亢.由于老年人的生理性变化,其全身脏器功能均有不同程度的减退,甲状腺组织出现一定程度的纤维化和萎缩,甲状腺激素分泌减少,外周组织对甲状腺激素的反应也发生改变,老年性甲亢的临床特点:甲状腺常不肿大,或轻度肿大,多伴有结节;突眼不明显或无突眼,高代谢症候群不明显,缺少食欲亢进、怕热多汗及烦躁易怒等症状;常合并其他心脏病如心绞痛,甚至心肌梗死,易发生心律失常和心力衰竭,多见持续房颤;病人表现淡漠呈无欲状,重者嗜睡或呈木僵、昏迷.

(5)淡漠型甲亢.该型是甲亢的特殊表现类型.症状与典型甲亢的症状相反,表现为神经抑郁的一种甲亢.淡漠型甲亢临床表现:食欲不振、恶心、畏寒、皮肤干燥,神情淡漠抑郁,对周围事物漠不关心;精神思维活动迟钝,同时回答问题迟缓,有时注意力难以集中,懒动少语;心悸者为多见,常伴有心脏扩大、充血性心力衰竭、心房纤颤,眼球凹陷,双目杲滞无神,甚或有眼睑下垂.

(6)隐匿型甲亢.隐匿型甲亢是指无典型甲亢症状,而以某一系统症为突出表现的一类甲亢.临床分型有①精神型,以精神异常为突出表现,患者表现为注意力不集中、注意力涣散,幻觉、妄想、抑郁、痴呆、偏执狂躁症,甚至有**观念,暴怒发作等.②胃肠型,常以腹泻为突出表现.多见于中青年患者,大便次数一日数次至十几次不等,呈糊状或水样,含有未消化食物、有的患者以呕吐或腹痛为主要表现.胃肠型甲亢有呕吐、腹泻、常伴有水电解质紊乱,如果治疗不当病情严重者容易诱发甲亢危象,危及生命.③肌病型,以肌无力和周期性麻痹为主要表现.甲亢症状不明显或出现较晚.临床上表现为急、慢性甲亢性肌病,周期性麻痹,重症肌无力及眼肌麻痹.

7 检查方法

主要依靠典型的临床表现,有时也要结合一些特殊检查.甲亢常用的特殊检查方法如下:

1.基础代谢率测定可根据脉压和脉率计算,或用基础代谢串测定器测定.后者较可靠,但前者简便.常用计算公式为:基础代谢率=(脉率+脉压)-111.测定基础代谢率要在完全安静、空腹时进行.正常值为±l0%;增高至+20%一30%为轻度甲亢/30%一60%为中度,十60%以上为重度.

2.甲状腺摄131碘率的测定正常甲状腺24小时内摄取的131量为人体总量的30%~40%.如果在2小时内甲状腺摄取131碘量超过人体总量的25%,或在14小时内超过人体总量的50%,且吸131碘高峰提前出现,均可诊断甲亢.

3.血清中T3和T4含量的测定甲亢时,血清T3可高于正常4倍左右,而T4仅为正常的2倍半,因此,T3测定对甲亢的诊靳具有较高的敏感性.

8 并发症

1.甲亢性心脏病(甲心病) 是甲亢的常见合并症，国内报告约占住院甲亢病人的8.6%～17.5%不等。老年人甲亢合并甲心病的比率更高。

(1)引起甲心病的主要机制：①由于甲状腺激素增高，全身代谢亢进，组织氧耗量增加，促进心动过速，心肌负荷增加，心肌缺氧，导致心绞痛、心肌梗死;②高甲状腺激素血症激活心肌细胞膜的ATP酶，使心肌β-肾上腺素能受体对儿茶酚胺的敏感性增高，心肌兴奋性及收缩力增高，容易产生异位搏动点，导致心律失常;③由于在高甲状腺激素作用下窦房结及房室结功能增高，加之心肌对儿茶酚胺的敏感性增高，心率加快及收缩力增加引起心肌舒张、收缩期超负荷，导致心脏扩大和心力衰竭。老年人由于冠心病等因素影响，心脏基础差，甲心病的发生率显著增高。

(2)甲心病的诊断标准：甲亢对心脏的影响是普遍存在的，如心电图改变，但不能都认为是甲心病。因此必须达到一定标准才能诊断。目前尚无统一诊断标准，一般遵循的原则为：①心脏扩大;②明显的心律失常(房颤、室上性心动过速、室性心动过速、传导阻滞和频发期前收缩等);③充血性心力衰竭;④心绞痛、急性心肌梗死;⑤甲亢控制后心脏损害明显好转或消失。在甲亢确诊情况下，上述条件中①～④条中符合任何一条加上第⑤条，并排除其他原因心脏病后，甲心病诊断可成立。其中以房颤(包括阵发性或持续性)发生率最高，其次是心脏扩大及心力衰竭，全心衰竭在老年人中更为多见。发生Ⅲ度房室传导阻滞，甚至阿-斯综合征，以及病窦综合征也时有报告。

2.甲亢危象 本症是甲亢最严重的并发症，病死率高达60%～80%。老年人尤其危险。在甲亢未得到控制情况下，受到应激**，如严重感染、外伤、手术等是最常见的诱发因素，在甲亢未完全控制时进行手术或重症甲亢病人进行131碘放射治疗时未采取必要措施，也可导致甲亢危象发生。

(1)发病机制：甲亢危象的发生可能有多方面因素引起：①大量甲状腺素释放入血循环中;②血中游离甲状腺素增加;③机体对甲状腺激素反应异常;④肾上腺素能的活力增加;⑤甲状腺激素在肝中清除降低。

(2)临床特点：弥漫性和结节性甲状腺肿引起的甲亢均可发生危象。典型临床表现为高热、大汗淋漓、心动过速，频繁呕吐及腹泻，谵妄，甚至昏迷、休克。电解质失衡，最终呼吸循环衰竭而死亡。多数患者甲状腺肿大明显。老年患者可仅有心脏异常，尤以心律失常或胃肠道症状为突出表现。多可找出明显的发病诱因。

(3)治疗原则：

①保护机体脏器，防止功能衰竭：发热轻者，用退热剂。应避免用大量阿司匹林，因其可使患者代谢率进一步增高，还能与甲状腺激素竞争甲状腺结合蛋白使游离激素增多。高热时，积极物理降温，必要时人工冬眠。由于代谢明显增高，应给氧。因高热、呕吐及大量出汗，需补充水，纠正电解质紊乱，补充糖和维生素。应用皮质激素治疗。

②降低循环中甲状腺激素水平：口服或胃管鼻饲大剂量硫脲类抗甲状腺药(丙基硫脲嘧啶600～1000mg/d或甲巯咪唑60～100mg/d)后，可迅速(1h内)阻止甲状腺内碘化物有机结合。以后再给维持量。于用硫脲类药后1h，再开始给碘剂(复方碘溶液30滴，或静点复方碘溶液3～4ml/d)，可较完全地抑制由所用碘产生的额外的甲状腺激素的产生。

③降低周围组织对甲状腺激素的反应：抗交感神经药物可减轻周围组织对儿茶酚胺的作用。常用有****(每6h口服，每天40～80mg;或静注1～5mg)、利血平和呱乙啶等。

④控制诱因：

积极处理引发危象的各种疾病诱因，包括应用抗生素治疗感染。

(4)预后：

开始治疗后的最初3天是抢救的关键时刻。治疗成功者，病人多在治疗后的1～2天内好转，1周内恢复。危象恢复后，碘剂和皮质激素可逐渐减量。

2.慢性甲状腺功能亢进性肌病

(1)诊断：慢性甲状腺功能亢进性肌病是甲亢的神经、肌肉的一个合并症，诊断依据为：①临床上诊断甲亢明确，伴有或不伴有慢性肌力减退和肌萎缩。②肌电图示以运动单位时限?醵涛怀龅奶卣餍约〔⌒透谋洹＂奂∪庾橹”涮崾疽约≡运鸷ξ鳌＂艹馄渌蛞鸬纳窬∪獠”洹?

(2)临床特点：多数病人以甲状腺激素增多的症状起病，少数以肢体的肌力减退为首发症状，或甲状腺激素增多表现与肌力减退同时发生。肌无力多数出现在上肢和(或)下肢近端，个别可有吞咽困难。

(3)治疗及预后：用抗甲状腺药治疗，甲亢控制后肌病随之逐渐治愈。甲亢治疗3～5个月，肌病可完全恢复正常。

3.其他 甲亢尚有合并重症肌无力、恶性贫血、糖尿病、类风湿性关节炎、肾小球肾炎、红斑狼疮、干燥综合征、特发性血小板减少性紫癜、硬皮等多种免疫性疾病，但在临床上并不多见。

9 预后

甲亢危象在未经特殊治疗时的自然过程，文献中有不少记载。有报道甲亢危象的病死率为20%以上(20%～100%)治疗成功多在治疗后1～2天内好转，1周内恢复。北京协和医院的36例次危象患者，平均在抢救治疗后3天内脱离危险，7(1～14)天恢复。开始治疗后的最初3天，是抢救的关键时刻，危象恢复后，碘剂及皮质激素可逐渐减药、停用，做长期治疗的安排。

10 发病机制

甲亢的病因多样，以自身免疫性甲状腺病最常见。Graves病和桥本甲状腺炎伴甲亢是其中代表。本病患者体内存在多种抗甲状腺的抗体。主要有TSH受体抗体(TRAb)、甲状腺球蛋白抗体(TGAb)、甲状腺细胞微粒体抗体(TMAb)或甲状腺过氧化酶抗体(TPOAb)等。TRAb主要由甲状腺内浸润的淋巴细胞或浆细胞产生，它能与TSH受体特异结合。TRAb至少有两类抗体：甲状腺**抗体(TSAb)和甲状腺**阻断抗体(TSBAb)。TSAb与甲状腺细胞膜上TSH受体结合后，使细胞膜上腺苷环化酶被激活，经cAMP介导，引起甲状腺激素合成和分泌增加，还能**甲状腺上皮细胞增殖，导致甲亢和甲状腺增大。TSBAb的作用与TSAb相反，它与TSH受体结合后抑制腺苷环化酶活性，阻断cAMP的释放，导致甲状腺萎缩和功能减退。因此，TSAb是引起自身免疫性甲亢的主要因素。在Graves病患者中主要是TSAb，当TSAb占优势时，出现甲亢表现;当TSAb降低或消失时，甲亢趋向缓解。个别Graves病人在某一阶段也出现以TSBAb占优势，而出现甲状腺功能减退表现。TGAb和TMAb(TPOAb)属破坏性自身免疫性抗体，与甲状腺破坏和甲状腺功能损害有关，主要存在于桥本甲状腺炎病人中。桥本甲状腺炎病人既可因TSAb存在而产生甲亢，也可由于在短期内被TGAb、TMAb破坏的甲状腺组织较多，大量的甲状腺激素从细胞中释放入血导致一过性甲亢。 毒性结节性甲肿引起甲亢，主要由于结节自主分泌甲状腺激素(热结节)，其确切病因尚不清楚。

甲状腺癌引起甲亢十分少见，因为癌细胞中，即使分化比较好的**状癌或滤泡状癌，其功能多数低于正常，所以一般表现为“凉结节”或“冷结节”，但如果癌组织量很大，如全身转移的甲状腺癌，癌细胞分泌的甲状腺激素总量过多，也可以引起甲亢。极少数的甲状腺癌，为“热结节”可导致甲亢。

各种甲状腺炎引起甲亢，主要是由于大量甲状腺细胞破坏后，细胞内的甲状腺激素释放入血，引起血循环中甲状腺激素增高和甲亢。这种甲亢一般为暂时性，常常伴有血清甲状腺球蛋白(TG)升高。

3.遗传因素和诱发因素

(1)遗传因素：一组粤东地区204名 Graves病患者的一级亲属调查中，发现甲亢患者的一级亲属患病率为3.23%，该地区正常人一级亲属的甲亢患病率仅0.145%，相差22.3倍，其遗传率为68.6%±3.8%，接近高遗传度，遗传方式倾向于多基因遗传。另一组对600例Graves甲亢、200例慢性淋巴细胞性甲状腺炎、52例甲状腺腺瘤、48例**状癌和800例对照人的一、二级亲属家系研究发现，甲亢、慢性淋巴细胞性甲状腺炎和甲状腺瘤均可能为多基因遗传，三病之间存在相关复发风险，但**状癌的亲属中患病率与对照组无明显差异。

(2)诱发因素：

①环境因素：精神或工作紧张、**、生气、感染、手术、创伤等因素可诱发或加重本病，约80%以上病人可找到诱发因素。

②碘诱发：也是引起甲亢的重要诱因。正常人每天摄入100～200μg碘是安全的，如果每天摄入量超过200μg或更多，有可能诱发甲亢。老年人中常用的药物，如胺碘酮200mg内含有机碘75mg,游离碘6mg，而且进入体内后不易排出容易蓄积;有机碘造影剂100ml约含碘30g。均大大超过摄入安全量。碘诱发甲亢的确切机制尚不清楚，可能与这些病人存在甲状腺自身调节功能障碍或潜在性的甲亢病变(如Plummer病、Graves病等)有关。

甲亢怎么诊断

　甲状腺功能亢进症的诊断：

一、问诊要点

①注意询问患者有无怕热多汗、心悸胸闷、手抖、多食消瘦、兴奋易怒或焦虑，是否大便频数、不成形等。

②有无颈部粗大、突眼，有无畏光、流泪、复视等。

③如为女性，应询问有无月经稀少、闭经、不孕等;如为男性，则询问有无**发育、阳痿。

④有无发作性低血钾、肌肉柔软无力等。

⑤以往有无甲亢病史，如有，应询问患者以往的诊治经过、所用药物及效果如何。

⑥有无长期服用含碘的药物(如胺碘酮)、含碘造影剂、含有海带或紫菜的保健品，如有，应询问具体名称、剂量及时间。

二、查体要点

(1)注意观察皮肤温度和湿度。

(2)注意观察眼部体征

眼多为中度或重度进行性单侧或双侧突眼，突眼多在19~20mm。眼睑水肿，眼球转动受限。因眼球突出，眼睑收缩，眼睑闭合不良或不能闭合，角膜暴露，出现角膜干燥、炎症、溃疡其至角膜穿孔而失明。如果有眼病的证据且甲状腺激素升高，则可确定Graves病的诊断。

(3)观察甲状腺大小、质地、有无结节、压痛、听诊有无血管杂音或震颤等。如果患者甲状腺有压痛，提示为亚急性甲状腺炎。

(4)观察是否有心动过速、心律失常(心房颤动)、心力衰竭以及水冲脉、股动脉枪击音、毛细血管搏动征等。

(5)做手震颤试验，部分患者有甲亢性肌病、肌无力、肌萎缩、周期性瘫痪、杵状指、胫前黏液性水肿等表现。

三、进一步检查

1.血清甲状腺激素和促甲状腺素测定

血清总T3(TT3)、总T4(TT4)、游离T3(FT3)、游离T4(FT4)、反T3(rT3)水平均升高。TT3、TT4指标稳定，可重复性好，在排除受甲状腺结合球蛋白(TBG)的影响外，能最佳反映甲状腺功能状态，通常情况下，两者的变化相平行，但TT3对轻型甲亢、甲亢治疗后复发的诊断更加敏感。FT3和FT4不受血中TBG浓度的影响，较TT3和TT4能更准确地反映甲状腺的功能状态。血清促甲状腺激素(TSH)水平降低，应用免疫化学发光法测定的高灵敏TSH(sPSH)已成为国际上公认的诊断甲亢的首选指标，甲亢患者sTSH0.l mU/L，因sTSH是诊断甲亢最敏感的指标，因此，也将其作为单一指标进行人群中甲亢的筛在。

2.甲状腺自身抗体

95%以上的患者甲状腺过氧化物酶抗体(TPO—Ab)阳性;50%的患者抗甲状腺球蛋白抗体(TgAb)阳性;甲状腺**性抗体(TSAb)阳性支持甲九的病因诊断是Graves病;促甲状腺素受体抗体(TRAH)阳性与TSAb阳性意义相同，初发Graves病60%-90%患TRAb阳性。

3.甲状腺B超

可测定甲状腺大小、形态、有无结节、血流情况等。甲亢时B超检查显示甲状腺体积增大，血流丰富，甚至呈“火焰状”。B超对发现手诊未能触及的甲状腺结节极有价值。眼球后B超检查可早期发现眼外肌肥大，协助诊断Graves眼病，并可帮助判断病变的程度和观察其变化。

4.心电图检查

甲亢性周期性麻痹者心电图可见ST段压低，T波低平及出现高大U波等低钾改变。

5.肌电图检查

甲亢合并重症肌无力患者可出现动作电位衰减现象，开始检测时电位正常，以后波幅与频率渐减低，提示神经-肌肉接头处病变;甲亢性肌病患者一般可出现平均动作电位时限明显缩短、动作电位电压及多相电位增多等肌病型改变。

6.肌肉活检慢性甲亢性肌病患者的肌肉超微结构改变主要是线粒体失去正常形态，可见到巨大线粒体，内含不平行排列的嵴，横管扩张，肌纤维内微管积聚等。

7.新斯的明试验

甲亢合并重症肌无力的患者可见肌无力症状明显缓解.而甲亢伴周期性瘫痪患者对此试验无反应。

四、诊断

1.诊断的程序

①确定有无甲状腺毒症，测定血清TSH和甲状腺激素的水平。

②确定甲状腺毒症来源于甲状腺功能的亢进。

③确定引起甲状腺功能亢进的原因，如Graves病、结节性毒性甲状腺肿、甲状腺自主高功能腺瘤等。

2.诊断要点

(1)甲亢的诊断

①高代谢症状和体征;②甲状腺肿大;③血清TT4、FT4增高，TSH减低。具备以上三项诊断即可成立。应注意的是，淡漠型甲亢的高代谢症状不明显，仅表现为明显消瘦或心房颤动，尤其是老年患者;少数患者无甲状腺肿大;T3型甲亢仅有血清T3增高。

(2)GD的诊断

①甲亢诊断成立;②甲状腺弥漫性肿大(触诊和B超证实)，少数病例可以无甲状腺肿大;③眼球突出和其他浸润性眼征;④胫前黏液性水肿;⑤TRAb、TSAb、TPOAb阳性。以上标准中，①②项为诊断必备条件，③④⑤项为诊断辅助条件。TPOAb虽然不是本病致病性抗体，但是可以交叉存在，提示本病的自身免疾病因。

五、病例介绍

患者，男性，18岁。因“发热、咽痛.淋巴结肿大、全身酸痛3d”入院。

入院查体：体温37.8℃，脉搏102/min，呼吸21/min，血压118/82mmHg。结膜、咽喉部充血，扁桃体不大。左侧颈部可触及3个0.8cm×1.0cm大小淋巴结，质中，触痛，边缘规整，甲状腺不肿大。心肺未见异常，肝脾未触及，左侧腹股沟触及4个0.5cm×0.8cm大小淋巴结，质中，压痛，边缘规整。血常规：白细胞11.8×10^9/L，中性粒细胞0.67，淋巴细胞0133。结核菌素试验(+)。x线胸片无异常。

诊断为结核性淋巴结炎，给予利福平、异烟肼、乙胺丁醇治疗3 d，出现双下肢瘫痪，下肢肌力3级。查血钾1.7mmol/L，.心电图出现U波。每日静脉、口服补钾各3g，1周后症状明显减轻，复查血钾为3.3mmol/L，2周后双下肢肌力恢复正常。3个月后患者又出现E述症状，查血钾为2.3mmol/L。常规每日口服和静脉补氯化钾6g，l周后症状好转。6个月后出现双下肢瘫痪症状，查血钾2.6mmol/L。检查甲状腺功能：基础代谢率(BMR)35%，三碘甲状腺原氨酸(T3)3.06nmol/L，甲状腺素(T4)154.6mmol/L。诊断为甲状腺功能亢进症(甲亢)并周期性麻痹。每日补钾7g，1周后血钾3.4mmol/L。同时给予甲巯咪唑10mg、***2.5mg，每日3次口服，2周后症状完全消失，复查BMR15%，T3、T4正常。随访6个月未见复发。

鉴别诊断：

单纯性甲状腺肿、神经官能症、其他原因的甲亢如垂体性甲亢，自身免疫性甲状腺炎、亚急性甲状腺炎等，均可通过相应的特别检查加以鉴别。其他如消瘦、低热须与结核、癌症等鉴别;腹泻须与慢性结肠炎等鉴别;心律失常须与风湿性心脏病、心肌炎及冠心病等鉴别;单侧突眼须与眼眶内肿瘤鉴别。

1.毒性结节性甲状腺肿

有多个结节或单个结节(毒性腺瘤)，核素扫描提示局限性结节。

2.亚急性甲状腺炎

甲状腺炎轻至中度肿大，可有触痛，一般4～6周后自然缓解，早期可有一过性甲亢，但甲状腺吸131I率降低。

3.甲状腺癌

甲状腺部位有结节性增大，质地较硬，周围可有淋巴结肿大、固定，行B超扫描和核素显像可助鉴别。

4.单纯性甲状腺肿

除甲状腺肿大外，并无上述症状和体征。虽然有时131I摄取率增高，T3抑制试验大多显示可抑制性。血清T3，rT3均正常。

5.神经官能症

6.自主性高功能性甲状腺结节

扫描时放射性集中于结节处：经TSH**后重复扫描，可见结节放射性增高。

7.其他

结核病和风湿病常有低热、多汗心动过速等，以腹泻为主要表现者常易被误诊为慢性结肠炎。老年甲亢的表现多不典型，常有淡漠、厌食、明显消瘦，容易被误诊为癌症。单侧浸润性突眼症需与眶内和颅低肿瘤鉴别。甲亢伴有肌病者，需与家族性周期麻痹和重症肌无力鉴别。

graves眼病

graves眼病 Graves病(GD)一般指弥漫性甲状腺肿伴甲状腺功能亢进症(hyperthyroidi**)，并常可出现 Graves眼病(Graves' ophthalmopathy, GO)，少数病人可出现胫骨前粘液水肿(pretibial myxoedema)和甲状腺肢端病变(thyroid acropachy)。

GO病人可伴有或不伴有甲状腺功能亢进症(甲亢)；还可出现在甲亢的前或后，或在甲亢经过药物、手术、放射性碘等治疗后才发生。因此在诊断GO时，甲亢并非必要条件。

一、Graves眼病可能的发病机制

Graves眼病的发病机制目前尚未完全清楚。比较可能的机制是眼肌周围的成纤维细胞(perimysial fibroblast)、眼球后脂肪组织的脂肪细胞和成纤维细胞的细胞膜上有促甲状腺激素受体(TSH-R)〔1〕。T细胞作用于上述有TSH-R的细胞，分泌细胞因子，**这些细胞增生，分泌糖胺聚糖(glycosaminoglycan)和表达主要组织相容性复合物(MHC class Ⅱ)抗原(HLA-DR)。

由于可能与T细胞有关，因此能抑制T细胞的药物就可能达到治疗效果。而眼肌内的成纤维细胞、眼球后脂肪组织的脂肪细胞和成纤维细胞的细胞膜上有TSH-R，因此在治疗时宜避免使TSH升高，以避免对上述细胞发生**作用。

此外在放射性碘治疗时，因TSH-R作为抗原突然大量释出，亦可能诱发自身免疫反应，使眼部病情恶化。

二、Graves眼病的诊断

首先要确定病人是否有自身免疫性甲状腺疾病，然后要观察病人是否有典型的GO临床表现。

对于前者，测定血清T4、T3、TSH 和抗甲状腺球蛋白(thyroglobulin)抗体、抗甲状腺微粒体(microsome)抗体或抗甲状腺过氧化物酶(thyroid peroxidase)抗体，以及TSH受体抗体，可以观察甲状腺功能是否异常，是否有自身免疫性甲状腺疾病的迹象。但也有很少数人这些检验项目都正常，也不能排除诊断。后者是指是否有GO的临床表现，过去习惯上曾将其分为单纯性(或良性)突眼和浸润性(或恶性)突眼，前者表现为突眼、眼裂增大，上眼睑挛缩，少数有复视，甚至眼睑下垂。后者表现除突眼外还伴有疼痛、流泪、怕光、充血、水肿、甚至角膜溃疡。此外，在诊断时还应排除结膜炎，角膜炎等眼科疾病，应排除颅内、球后肿瘤、重症肌无力低钾性麻痹等(要注意GD也可同时合并重 症肌无力与低钾性麻痹)。

电脑断层摄影(CT)观察球外肌(extraocular muscle)的变化，是诊断的重要依据。因为球外肌的肿大若是两端细，中间粗，这是诊断Graves眼病重要的指标。虽然内直肌和下直肌常是肿大的，但也不是绝对的。此外两眼肌肉的肿大并不一定是对称的。至于重症肌无力的患者，虽然眼球的转动受到明显限制，但CT却看不出异常。

三、Graves眼病治疗前的评估

红、肿、热、痛是病变活动性有无的表现，是选择药物治疗的重要指标。

过去也有人将Graves眼病的临床表现分成六级(NOSPECS)〔2〕。0 级即没有任何症状；第一级只有外表的变化，例如眼睛有直视，上眼睑挛缩或眼睛看下方时，上眼睑没有跟下来；第二级为有软组织的症状，例如主观上有过度的流泪、眼有异物感、眼球不舒服、怕光等，而外表出现结膜、眼睑水肿，结膜充血等；第三级为眼球突出，在东方人用Hertel眼突计测量，突眼超过16 mm；第四级眼球外肌受累，以致眼球转动受限、复视；第五级为角膜受损，出现角膜损伤或溃疡；第六级为视觉障碍(sight loss)，主要与视神经受到肿大的眼球外肌压迫有关。

上述分类并不是选择药物治疗的唯一指标。因为NOSPECS分类并非每一级都有炎症即病变的活动性。在有炎症时，应用肾上腺皮质类固醇和其他免疫抑制剂治疗才有意义。

炎症(也就是活动性)有无的评估，包括观察病人是否有：(1)自觉性眼球后疼痛；(2)眼球转动时疼痛；(3)眼睑红；(4)眼睑肿；(5)结膜充血； (6)结膜水肿；(7)翼状胬肉肿等(眼睛内侧内直肌与眼球连接处)。每项各算一分。若7分表示病人眼病变活动性很强，0分则表示无活动性〔3〕。

四、Graves眼病的治疗

若Graves眼病的病人有甲状腺功能亢进症或功能减退症，在治疗眼病时，必须同时将甲状腺功能恢复正常。最好用通常全量的抗甲状腺药物，加上通常全量的甲状腺素，例如30 mg 他巴唑加上100至150 μg的甲状腺素，这样可以维持正常功能，使TSH不要上升，而TSH受体抗体尽量下降，这样对眼病变是有帮助的〔4〕。

若眼病病变评估显示有活动性，最常用的药物是肾上腺皮质类固醇〔5〕。至于使用的药物种类、剂量和时间，则需视病情的严重程度而异。对炎症较明显的病变，标准的做法是每天静脉点滴甲基强的松龙 (methylprednisolone)500 mg，溶于200 ml生理盐水中，30分钟滴完，共3天；再换成口服强的松，每天40 mg，一星期；然后渐减至每天30 mg，一星期；每天20 mg，一星期；最后是每天10 mg，维持半年左右。不过减少到20 mg至10 mg时，可能会有反弹的现象，症状再度明显，必须再加药量或并用其他免疫抑制剂，如硫唑嘌呤50 mg和环磷酰胺50 mg每日两次，但用药期间宜应定期查血象，必要时查肝肾功能。若眼病有活动性，但程度轻微，也可以只用****，每天1.5 mg即可。然后视病情好转，逐渐减量。

此外，生长抑素类似物也可以用来治疗GO，优点是没有上述药物的副作用〔6，7〕。特别是在长效生长抑素类似物开发之后，更加方便。例Somatuline PR (lanreotide)可每两星期注射一次，Sandostatin LAR (octreotide)可以每个月注射一次，一般疗程是三到六个月左右。但他们的抗炎作用，较大剂量肾上腺皮质类固醇弱些，而价格十分昂贵，但无肾上腺皮肾类固醇及其他免疫抑制剂之副作用。

除了药物治疗以外，也可以做眼球外部60Co放射治疗，通常为10次，每次200 rads，疗程为2星期〔8〕。但刚放射治疗时可能眼睛炎症加剧，必须暂时性并用肾上腺皮质类固醇。长期而言，对突眼的改善也有限。

在药物治疗一段时间，通常一年以上，已经稳定，也没有炎症表现，但仍有明显突眼、复视、上眼睑挛缩或明显眼袋的现象时，可以考虑手术治疗。

眼病变的手术方法有四种〔9〕，包括：(1)眼窝减压术；(2)眼肌手术；(3)眼睑手术；(4)美容手术等。眼窝减压术主要是利用去除眼窝(通常是内下侧)的部分骨壁来增加眼球后组织的空间，让眼球往后缩，以减少突眼及眼肌对视神经的压迫。眼肌手术则是针对肿大纤维化的肌肉做调整，以减少复视。至于眼睑手术则是调整上眼睑的 Müller肌，使眼睑上拉的现象得以改善。美容手术则是对眼窝周围肿大的皮下组织做修饰，以改善眼的外观。

要强调的是病人可能需要接受一种以上的手术，这时须照上述的次序来进行。例如有明显的突眼，眼球转动又不对称，必须先做眼窝减压手术，再做眼肌手术。若先做眼肌手术，再做眼窝减压手术，又需回过头来再校正眼肌，就不合适。

五、Graves眼病的预防

除了治疗，也要预防GO的发生和恶化。因此若手术治疗甲状腺功能亢进症，宜定期追踪甲状腺功能，防范术后发生甲状腺功能减退症，以避免眼病的发生。而若要使用放射性碘治疗甲状腺功能亢进症时，若已有眼球炎症的现象，宜尽量避免使用此种方法来治疗，若要使用，宜并用类固醇来避免眼球炎症恶化。至于使用抗甲状腺药物，也不宜过量，而造成甲状腺功能减退症。此外，吸烟被认为与GO有关，因此病人宜戒烟〔10〕。

六、结语

Graves眼病是GD病人的常见表现，虽然严重病例仅占总眼病患者的百分之十五至三十，但若能早期发现，早期治疗，通常可以得到良好的治疗效果，而不必手术。因此在治疗甲状腺功能亢进症时，宜多注意眼的变化，及时而又恰当地给予治疗。

Graves甲亢的诊断

Graves甲亢的诊断标准:

(1)临床常见的甲亢症状和体征;

(2)体格检查和影像学检查显示甲状腺弥漫性肿大(少数病例可无明显甲状腺肿大);

(3)血清TSH水平降低,血清甲状腺激素水平升高;

(4)眼球突出和其他浸润性眼征;(5)胫前黏液性水肿;

(6)TRAb或甲状腺**抗体阳性;

(7)甲状腺摄131 I 率增高。

以上标准中,(1)(2)(3)是诊断必备条件,而(4)(5)(6)(7)项为诊断辅助条件,可进一步明确诊断。以上不包括亚临床甲亢。

少数甲亢患者临床表现不典型,如以心律失常、周期性麻痹、腹泻或阵发性高血压等特征表现,临床可能误诊,结合血清甲状腺激素和TSH测定及其他检查才能明确诊断。